.RU

+ + - Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны...



+

+

+

+

+

+

+







+

+

+

+

+

+

+

+

неск






















+

+










+

+







+

21

Контуры ПЖ

чётки

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+







+

+

+

нечётк





































+

+










22

Макс. накопл

КВ парен. ПЖ

арт ф

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+







+

+

+

отср ф





































+

+










23

ГПП

не расш.

+

+




+

+

+




+




+

+




+




+

+

+

расшир



















+




+










+
















^ Схема 1. Варианты сочетания лучевых методов диагностики при обследовании пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы

Например, дуплексное сканирование с оценкой состояния стенки прилежащего к опухоли магистрального сосуда; контрастное усиление при компьютерной томографии с целью оценки характера накопления образованием контрастного препарата; магнитно-резонансное исследование при определении кровянистого содержимого мелких кистозных полостей опухоли.

Таким образом, по результатам нашего исследования можно определить алгоритм комплексного обследования с учётом различных достоинств и недостатков лучевых методов исследования и показания к тактике лечения пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической зонв. В литературе сведений о подобных исследованиях нами не встречено. Наиболее близко к данной теме подошли в анализе своих данных А.Д. Тимошин с соавт. (1996), однако, это исследование было проведено в 1996 году, и с тех пор методы лучевой диагностики усовершенствовались, а также Joel Le Borgne с соавт. (1990), но эти авторы не проводили анализ лучевых методов исследования с учётом особенностей различных их методик.

Как было сказано выше, обследование следует начинать с ультразвукового исследования (что, обычно, и делается в условиях поликлиники). При этом выявляется кистозное образование, предположительно локализующееся в поджелудочной железе или в парапакреатической зоне. Далее, на наш взгляд, следует попытаться оценить состояние самой поджелудочной железы (её контуры и структуру). В зависимости от результатов этой оценки, можно предположить опухолевую или воспалительную природу кистозного образования. Далее обследование пациентов с опухолевым и воспалительным поражением поджелудочной железы следует проводить по двум отдельным алгоритмам, так как стратегические и тактические вопросы при лечении этих двух пациентов различны. Алгоритм обследования и тактика ведение пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы в зависимости от выявленных изменений при неизменённой паренхиме поджелудочной железы представлены на схеме 2а. Это пациенты с предположительным диагнозом кистозная опухоль поджелудочной железы.

Как следует из схемы 2а, обследование пациента следует начинать с ультразвукового и компьютерно-томографического исследований. Уже на этом этапе возможно диагностировать кистозное образование, размером до 25,0 мм в диаметре на фоне отсутствия изменений паренхимы ПЖ. Если это образование макрокистозное при отсутствии солидного компонента (возможно наличие единичных тонких «плёнчатых» перегородок), а также микрокистозное, и оно не затрагивает магистральные висцеральные сосуды, следует оценить жалобы и клинические проявления. Комплекс этих данных позволяет диагностировать серозную (макро- и микрокистозная) и муцинозную цистаденому или кисту.

Учитывая результаты собственного исследования и данные литературы, за состоянием этих образований следует динамически наблюдать. Это целесообразно делать при помощи ультразвукового мониторинга один раз в полгода. При отсутствии роста образования, наблюдение за его состоянием продолжают. При увеличении его в размерах, а также присоединении жалоб, следует направить больного на хирургическое лечение.

При выявлении образования более 30,0 мм в диаметре, а также наличия в его полости утолщенных перегородок рекомендуется выполнение ультразвукового исследования в сочетании с дуплексным сканированием, а также компьютерной томографии с контрастным усилением. На данном этапе при наличии макрокистозного образования в перегородках образования могут лоцироваться единичные сосуды, также определяться огибающие образование коллатеральные сосуды при дуплексном сканировании; при компьютерной томографии с введением контрастного препарата капсула и перегородки образования накапливают контрастное вещество. Возможна постановка диагноза серозная цистаденома, муцинозная цистаденома и киста. Для верификации диагноза следует обратить внимание на локализацию образования относительно отделов железы и характер кровотока в образовании. При наличии истинной кисты средних размеров, несмотря на отсутствие кровотока, дифференцировать её до операции достаточно сложно, это возможно только при морфологической верификации удалённого образования. При микрокистозном варианте кистозной опухоли следует обратить внимание на характер кровотока в структуре образования и возможное наличие кальцинатов в перегородках в центре образования. Однако, целесообразнее выполнять магнитно-резонансное исследование.



^ Схема 2а. Алгоритм обследования и тактика ведения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы при неизменённой паренхиме поджелудочной железы

Полученные данные, с учётом данных анамнеза, помогают верифицировать микрокистозную серозную цистаденому и солидно-псевдопапиллярную опухоль до 5,0 см в диаметре. Как макро-, так и микрокистозный вариант опухоли на этом этапе следует хирургически удалять. На этом этапе разумно выполнять органосберегающие оперативные вмешательства (если размеры образования не слишком велики).

Далее, в случае выявления, в сочетании с вышеперечисленными признаками, экстравазальной компрессии и/или прорастания магистральных висцеральных сосудов, портальной гипертензии, панкреатической и/или билиарной гипертензии, целесообразно выполнить также магнитно-резонансную томографию. Верификацию диагноза следует проводить между муцинозной цистаденомой и цистаденокарциномой, серозной цистаднокарциномой, ВПМО и СППО.

Для постановки диагноза ВПМО и СППО следует обязательно учитывать данные анамнеза. При выявлении «заинтересованности» магистральных висцеральных артерий и/или вен в патологическом процессе оценку состояния стенки сосуда целесообразно проводить по данным дуплексного сканирования, а также трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения. На данном этапе также проводится хирургическое лечение, однако, в более расширенном объёме. Следует отметить, что при наличии ВПМО боковых протоков объём операции целесообразно определять по данным ИОУЗИ.

При выявлении единичных метастазов в печени (до 20 – 30 мм), краевого расположения, что диагностируется при муцинозных и серозных цистанокарциномах и солидно-псевдопапиллярных опухолях, также следует проводить хирургическое удаление первичного очага в сочетании с атипичной резекцией печени.

Алгоритм обследования и тактика ведение пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы в зависимости от выявленных изменений при наличии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы представлены на схеме 2б. Это пациенты с предположительным диагнозом хронический панкреатит с формированием постнекротической кисты.

Как следует из схемы 2б, обследование пациента следует начинать с ультразвукового исследования в сочетании с дуплексным сканированием. При этом выявляется макрокистозное образование/образования, содержимое которого может быть неоднородным (единичные перегородки, секвестры), в капсуле.

Кровоток в капсуле и перегородках образования не определяется. Возможно расширение ГПП, а также портальная гипертензия и/или тромбоз вен системы воротной. Все вышеперечисленные признаки соответствуют хроническому панкреатиту с формированием постнекротической кисты. Эти данные следует подтвердить компьютерно-томографическим исследованием, а также более точно определить объём оперативного вмешательства, что целесообразно оценивать по КТ. В зависимости от объёма поражения, пациентам необходимо проводить миниинвазивное (под контролем ультразвукового исследования) или открытое хирургическое лечение.

При выявлении на начальном этапе обследования пациента окрашивания полости постнекротической кисты при дуплексном сканировании следует заподозрить аррозию прилежащего к постнекротической кисте магистрального сосуда и формирование ложной аневризмы. На этом этапе целесообразно подтвердить результаты ультразвукового исследования данными магнитно-резонансного исследования с контрастным усилением, которое также выявляет ложную аневризму с максимальным накоплением контрастного препарата при его введении в артериальную фазу исследования. Однако, тем не менее, это исследование не даёт возможности оценки стенки «заинтересованного» сосуда, так как трёхмерное построение возможно по данным контрастного вещества, заполняющего полость и сосуды. Стенку сосуда наиболее эффективно оценивать по данным дуплексного сканирования. При выявлении этого осложнения течения хронического панкреатита наиболее эффективно в качестве I этапа лечения провести эндоваскулярную окклюзию полости ложной аневризмы и/или «питающего» её сосуда. А хирургическое вмешательство – в качестве II этапа лечения. Такая тактика позволяет снизить риск возможного кровотечения.



^ Схема 2б. Алгоритм обследования и тактика ведения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы при наличии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы

Возвращаясь к начальному этапу обследования пациента с помощью ультразвукового исследования, следует отметить, что постнекротическая киста в паренхиме поджелудочной железы может сочетаться с наличием кистозного образования в утолщенной стенке двенадцатиперстной кишки, в капсуле и перегородках которого наличие кровотока не определяется. Наличие этого кистозного образования возможно и при отсутствии образования непосредственно в структуре железы. В данном случае обследование пациента следует дополнить магнитно-резонансным исследованием с введением контрастного препарата и рентгенологическим исследованием для определения характеристик, выявляемого при этом заболевании, дуоденального стеноза.

Также, при необходимости уточнения каких-либо признаков и/или подтверждения диагноза возможно выполнение эндоскопической сонографии. При этом обследовании определяется макрокистозное образование с наличием тонких перегородок и солидного компонента, локализованное в толще стенки двенадцатиперстной кишки. Капсула и перегородки этого образования не накапливают контрастное вещество при исследовании с контрастным усилением. Выявленные изменения требуют хирургического лечения. Объём оперативного вмешательства определяется при анализе данных о состоянии поджелудочной железы. При необходимости возможно вскрытие полости кистозного образования в стенке двенадцатиперстной кишки под ИОУЗИ контролем.

Суммируя данные схемы 2а и 2б, следует сказать, что, несмотря на достаточно специфичную дифференциальную диагностику кистозной опухоли и постнекротической кисты, практически на любом этапе обследования возможно выявление постнекротической кисты при отсутствии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы, а также кистозной опухоли, развившейся на фоне хронического панкреатита. В этом случае обследование и предварительный план лечения должен быть изменён в соответствии с выявленными изменениями.

Таким образом, в настоящее время возможности лучевых методов диагностики значительно расширились. Различные методы лучевого исследования применяют не только в качестве диагностических, но, также, и как методы моделирования оперативного вмешательства, непосредственного интраоперационного контроля хирургического лечения, как визуальный контроль для чрескожных малоинвазивных вмешательств, в качестве эндоваскулярного лечения и послеоперационной оценки состояния пациента. То есть, можно сказать, что в современной хирургической клинике лучевая диагностика и хирургия составляют комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оказание современной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам.


ВЫВОДЫ

  1. Визуализация при дуплексном сканировании огибающих коллатеральных артерий и вен в сочетании с накоплением в перегородках и солидной части образования контрастного вещества в артериальную и в венозную фазы исследования с повышением плотности в венозную фазу по сравнению с артериальной при СКТ является дополнительным дифференциально-диагностическим критерием муцинозных опухолей. Чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики муцинозных и серозных кистозных опухолей составляют 86,4%, 81,3% и 83,0%, соответственно.

  2. Критериями лучевой диагностики внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли являются: расширенный на протяжении проток, веретенообразной формы при поражении главного панкреатического протока или гроздьевидное скопление кистозных структур при долевом и смешанном типах опухоли; уплотнение его стенок; пристеночные сосочковые разрастания различной степени выраженности; возможно наличие единичных расширенных сегментарных протоков и опухолевых масс вокруг главного панкреатического протока.

  3. Критериями лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли являются:

    • при размерах образования до 5,0 см в диаметре: неоднородная солидная структура с мелкими кистозными включениями, заполненными жидкостью с геморрагическим компонентом, плотная капсула;

    • при размерах образования более 5,0 см в диаметре: неоднородная солидная структура с кистозными включениями или кистозная структура с незначительно выраженным пристеночным солидным компонентом.

Наиболее эффективным методом диагностики является магнитно-резонансная томография. Плотность жидкостного компонента опухоли может соответствовать плотности гематом.

  1. Критериями лучевой диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии являются: утолщение стенки двенадцатиперстной кишки с наличием кистозного образования/образований, всегда сопровождающееся различной степени выраженности дуоденальным стенозом. Расположение желудочнодвенадцатиперстной артерии справа от образования является основным дифференциально-диагностическим критерием локализации образования в стенке двенадцатиперстной кишки.

  2. Дифференциальную диагностику ложных и истинных аневризм следует проводить по данным комплескного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии с учётом локализации образования в проекции полости постнекротической кисты, а также динамики окрашивания полости. Выявление связи полости ложной аневризмы с протоковой системой поджелудочной железы позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения пациента. Оценка топографо-анатомических особенностей истинной аневризмы по данным лучевых методов исследования позволяет провести наиболее эффективное лечение пациента.

  3. При дифференциальной диагностике серозных и муцинозных кистозных опухолей и хронического панкреатита ошибочная диагностика обусловлена схожестью лучевой картины данных заболеваний. Дифференциальную диагностику парапанкреатических кистозных образований следует проводить с учётом локализации образования, «вдающегося» в краевые отделы железы и их неправильной вытянутой формы, а также данных анамнеза и клинически.

  4. Оперативное вмешательство по удалению кистозного образования поджелудочной железы в случае непосредственного контакта образования с магистральными висцеральными сосудами, а также при значительном поражении, захватывающем несколько отделов поджелудочной железы, следует выполнять с использованием интраоперационного ультразвукового исследования, данные которого позволяют определить наиболее эффективный объём оперативного вмешательства.

  5. Комплексное обследование пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы следует начинать с ультразвукового исследования, которое не несёт лучевой нагрузки и может дать предварительные данные о наличии образования, его локализации и структуре, на основании чего можно сделать предварительное заключение о характере образования и определить необходимые для дальнейшего исследования методы лучевой диагностики. Также на любом этапе возможно повторить ультразвуковое исследование, как с целью мониторирования, так и для проведения дуплексного сканирования при оценке состояния магистральных артерий и вен в зоне локализации образования.

  6. Лучевые методы исследования позволяют диагностировать следующие осложнения дистальной резекции поджелудочной железы: наружный панкреатический свищ, поддиафрагмальный абсцесс и инфаркт селезёнки. При дистальной резекции с сохранением селезёнки число осложнений в виде наружного панкреатического свища и поддиафрагмального абсцесса меньше, чем при дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией. Инфаркт селезёнки может развиться (37,5%) при интраоперационной перевязке селезёночной артерии и вены в воротах селезёнки.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Предложенный алгоритм обследования пациента позволяет более чётко дифференцировать кистозные образования поджелудочной железы, как между собой, так и с кистозными образованиями парапанкреатической области. Сочетание предложенных методов лучевого исследования позволяет получить наиболее исчерпывающую информацию с характере образования и его взаимоотношениях с окружающими магистральными сосудами, а также органами и структурами, что даёт возможность выполнить наименее травматичные органосохраняющие оперативные вмешательства.

  2. При обследовании пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической области необходимо шире применять магнитно-резонансное исследование, результаты которого сопоставимы, а в некоторых случаях (микрокистозная форма серозной цистаденомы, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли, солидно-псевдопапиллярная опухоль, дуоденальная дистрофия, ложная аневризма в полости постнекротической кисты, кисты холедоха) позволяют выявить дифференциально-диагностические критерии.

  3. При оценке возможного наличия инвазии стенки сосуда, прилежащего к кистозному образованию поджелудочной железы целесообразно выполнять дуплексное сканирование, которое в сочетании с трёхмерной ультразвуковой ангиографией позволяет получить наиболее чёткие данные о состоянии стенки сосуда.

  4. При наличии серозных и муцинозных кистозных опухолей следует выполнять интраоперационное ультразвуковое исследование, данные которого позволяют оптимизировать выбор метода оперативного вмешательства. В случае внутрипротоковых папиллярно-муцинозных, солидно-псевдопапиллярных опухолей и дуоденальной дистрофии такое исследование является обязательным для окончательного определения объёма оперативного вмешательства.

  5. Эндоваскулярное лечение истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов эффективно проводить под контролем интраоперационного ультразвукового исследования, данные которого, дают возможность оценить непосредственные результаты манипуляции и провести коррекцию в случае неполного закрытия полости аневризмы.

  6. Выбор варианта эндоваскулярного лечения аневризмы непарных висцеральных артерий следует проводить по данным лучевых методов исследования на основании оценки топографо-анатомических особенностей аневризм. Однако, решение об окончательном выборе варианта лечения следует принимать после получения результатов дигитальной полипроекционной ангиографии.

  7. Дистальные резекции поджелудочной железы, при возможности, целесообразно выполнять с сохранением селезёнки, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений. При перевязке селезёночной артерии и вены в воротах селезёнки необходимо проводить ультразвуковой мониторинг состояния селезёнки.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Буриев И.М., Гришанков С.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И., Степанова Ю.А. Кистозные опухоли поджелудочной железы. Диагностика и хирургия. Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М., 2005, 279–280.

  2. Степанова Ю.А., Гришанков С.А. Роль дуплексного сканирования магистральных сосудов вокруг кистозных образований поджелудочной железы и внутриопухолевого кровотока в определении тактики оперативного вмешательства. Материалы научной конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». Санкт-Петербург, 2005; 49–50.

  3. Степанова Ю.А., Гришанков С.А.. Комплексная ультразвуковая диагностика кистозных образований поджелудочной железы и её роль в определении хирургической тактики. Материалы XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005. Анналы хирургической гепатологии.2005; 10(3): 153-154.

  4. Гришанков С.А., Степанова Ю.А., Яшина Н.И. Возможности лучевых методов исследования в диагностике серозных цистаденом поджелудочной железы. Материалы научной конференции молодых учёных, посвящённой 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, М., 2005; 50.

  5. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г. Комплексная ультразвуковая диагностика кистозных образований поджелудочной железы. Ретроспективный анализ после хирургического лечения. Материалы III конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине», Египет - 2006. Диагностика в клинической медицине. 2007; 1: 36.

  6. Степанова Ю.А. Возможности лучевых методов исследования в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы. Материалы XXVIII Конференции общества молодых учёных МГМСУ. М., 2006; 293–294.

  7. Степанова Ю.А., Тарбаева Н.В. Возможности комплексной ультразвуковой диагностики аневризм селезёночной артерии на этапах хирургического лечения.

    -1-tipologiya-prava-klassifikaciya-predmet-i-metodologiya-teorii-gosudarstva-i-prava-predmet-teorii-gosudarstva.html
    -1-vidi-istochnikov-mezhdunarodnogo-chastnogo-prava-2-mezhdunarodnie-dogovori-.html
    -1-vvedenie-uchebnik-pod-red-o-e-lejsta-m-yuridicheskaya-literatura-1997.html
    -1-zhjen-matematikali-nobajin-anitau-b-o-dzholdoshev-a-iz-instituta-avtomatiki-i-informacionnih-tehnologij.html
    -10-apparatchik-zamorazhivaniya-pishevogo-sirya-i-produktov-edinij-tarifno-kvalifikacionnij-spravochnik.html
    -10-let-so-dnya-sozdaniya-respublikanskogo-detsko-yunosheskogo-obshestvennogo-dvizheniya-istoki-2000.html
  8. letter.bystrickaya.ru/monitoring-sobitij-1-14-iyunya-2009-g.html
  9. nauka.bystrickaya.ru/vipolnenie-raboti-vposobie-izlozheni-neobhodimie-normativno-pravovie-dokumenti-metodicheskie-rekomendacii-po-organizacii.html
  10. student.bystrickaya.ru/-v-kiv-vikoristano-materali-z-vkped-vlno-encikloped-uk-wikipedia-orgwiki.html
  11. zadachi.bystrickaya.ru/sapr-cosmosm-chast-4.html
  12. universitet.bystrickaya.ru/statya-11-venskaya-konvenciya-o-diplomaticheskih-snosheniyah-1961.html
  13. universitet.bystrickaya.ru/temi-referatov-kultura-mnogoobrazie-filosofskih-i-nauchnih-podhodov-i-ego-prichini-ponyatiya-kulturi-i-civilizacii-v-istorii-filosofskogo-analiza-kulturi.html
  14. writing.bystrickaya.ru/analiz-pozicij-tovarov-i-uslug-na-primere-sotovoj-seti-bilajn-chast-13.html
  15. notebook.bystrickaya.ru/h-nomera-stranic-sootvetstvuyut-nachalu-stranici-v-knige-printed-in-argentine-1957-izdanie-argentinskogo-otdela-russkogo-obshe-voinskogo-soyuza-5.html
  16. esse.bystrickaya.ru/programma-pohudeniya-i-ozdorovleniya-naibolee-chasto-zadavaemie-voprosi-puskaj-pisha-stanet-vashim-lekarstvom-sistema-razdelnogo-pitaniya-stranica-8.html
  17. uchit.bystrickaya.ru/tema-2-otkuda-est-poshla-kniga-1-klass-programma-osobennosti-formirovaniya-informacionnoj-kulturi-uchashihsya.html
  18. desk.bystrickaya.ru/osnovi-lechebnogo-golodaniya-kniga-prednaznachena-kak-dlya-medicinskih-rabotnikov-tak-i-dlya-shirokogo-kruga-chitatelej.html
  19. uchenik.bystrickaya.ru/etnopoliticheskie-processi-v-rossijskoj-federacii-chast-4.html
  20. turn.bystrickaya.ru/osnovnie-fazi-mislitelnogo-processa-predmet-i-zadachi-psihologii-kak-nauki.html
  21. paragraf.bystrickaya.ru/vtoroe-1-predprinimatelstvo-v-usloviyah-rinka-sushnost-evolyuciya-i-sistema-biznesa.html
  22. notebook.bystrickaya.ru/ispolzovanie-ikt-pri-razrabotke-modificirovannih-obrazovatelnih-programm-po-russkomu-yaziku.html
  23. nauka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-studentov-obuchayushihsya-po-specialnostyam-080401-tovarovedenie-i-ekspertiza-tovarov-prodovolstvennih-neprodovolstvennih-stranica-4.html
  24. nauka.bystrickaya.ru/vosplamenyaemost-i-goryuchest-konspekt-lekcij-po-discipline-ekspluatacionnie-materiali-dlya-studentov-specialnostej.html
  25. laboratornaya.bystrickaya.ru/putin-podpisal-zakon-napravlennij-na-sovershenstvovanie-pravovogo-regulirovaniya-v-sfere-nalogooblozheniya.html
  26. letter.bystrickaya.ru/microsoft-profinansiroval-rossijskie-it-startapi-bodynova-i-shoppoints-2-dekabrya-oficialnie-novosti-5.html
  27. znanie.bystrickaya.ru/b-a-kononenko-tel-498-602-11-93-stranica-7.html
  28. shpargalka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-himiya-po-specialnosti-050202-65-matematika-i-informatika-uchebno-metodicheskij-kompleks-sostavitel-docent.html
  29. znanie.bystrickaya.ru/azastan-respublikasi-investiciyalar-zhne-damu-ministrlgn-kejbr-bjritarini-ksh-zhojildi-dep-tanu-turali.html
  30. write.bystrickaya.ru/glava-2-zapret-dumat-socialnaya-psihologiya-v-rossii-i-teoriya-serzha-moskovichi.html
  31. testyi.bystrickaya.ru/anonsi-sobitij-na-sredu-1-aprelya-2009-g-3-lenta-novostej-6.html
  32. predmet.bystrickaya.ru/sbornik-materialov-konferencii-aktualnie-problemi-malogo-i-srednego-biznesa-v-krupnih-gorodah-municipalnih-obrazovaniyah-novie-napravleniya-realizacii-fz.html
  33. studies.bystrickaya.ru/glava-ii-vospriyatie-kitezha-i-kitezhan-zhitelyami-sosedstvuyushih-poselenij-diplomnaya-rabota-studentki-5-go-kursa-ochnoj-formi-obucheniya.html
  34. uchitel.bystrickaya.ru/razdel-spravochnik-po-tehnologiyam-stroitelnih-rabot-v-usloviyah-ekonomicheskoj-nestabilnosti-osobenno-vazhno-oshushat.html
  35. tasks.bystrickaya.ru/12-vidi-razreshennogo-ispolzovaniya-lesov-lesohozyajstvennij-reglament.html
  36. education.bystrickaya.ru/38osobennosti-zanyatij-dlya-devushek-uchebnoe-posobie-dlya-studentov-gumanitarnih-vuzov-moskva-soyuz-2000.html
  37. assessments.bystrickaya.ru/chast-ii-sovmestnaya-kreativnost-nlp-upravlenie-kreativnostyu-moskva-sankt-peterburg-nizhnij-novgorod-voronezh.html
  38. literatura.bystrickaya.ru/rekomendacii-po-podgotovke-k-ekzamenam.html
  39. knowledge.bystrickaya.ru/n-i-kozlov-formula-lichnosti.html
  40. ucheba.bystrickaya.ru/prilozhenie-iii-upravlenie-internetom-problemi-subekti-pregradi.html
  41. vospitanie.bystrickaya.ru/yurij-ilich-kiryanov-stranica-3.html
  42. prepodavatel.bystrickaya.ru/t-livanova-istoriya-zapadno-evropejskoj-muziki-stranica-6.html
© bystrickaya.ru
Мобильный рефератник - для мобильных людей.